Đối với những bệnh nhân viêm phổi điều trị ngoại trú, không cần thiết phải chụp Xquang ngực để đánh giá đáp ứng điều trị do hình ảnh trên Xquang ngực có thể không thuyên giảm ngay cả khi triệu chứng của bệnh nhân đã giảm. Xquang ngực thường được chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân điều trị nội trú để đánh giá tình trạng phổi có nặng nề hơn không để có hướng thay đổi kháng sinh.

Còn những yếu tố như lâm sàng (triệu chứng ho, sốt, tần số thở) và công thức máu là những tiêu chuẩn cần đánh giá dễ dàng và nhanh chóng để đánh giá đáp ứng trên những bệnh nhân điều trị viêm phổi ngoại trú.

Trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là vừa nhiễm cúm, bệnh nhân có khả năng mắc Staphylococcus aureus bội nhiễm trên phổi. Do khả năng đề kháng cao của Staphylococcus aureus nên hiện giờ đa số chủng tụ cầu vàng là MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) à Hai kháng sinh dùng để điều trị MRAS là Vancomycin, Linezolid hoặc Teicoplanin. Nhưng đề tránh tình trạng kháng kháng sinh, hiện giờ vẫn nên ưu tiên dùng Vancomycin, để tránh dùng bừa bãi Linezolid và Teicoplanin.

Bệnh nhân có triệu chứng viêm phổi không điển hình (ho khan, ho đàm trắng đục, sốt nhẹ, đau nhức người, tiêu lỏng) à Bệnh nhân có khả năng nhiễm vi khuẩn không điển hình. Biểu hiện của vi khuẩn không điển hình trên phim Xquang thường là viêm phổi mô kẽ.

Hình ảnh viêm phổi mô kẽ có thâm nhiễm dạng lưới và nốt

Bệnh nhân có triệu chứng viêm phổi không điển hình (ho khan, ho đàm trắng đục, sốt nhẹ) kèm theo triệu chứng ngoài phổi như đau nhức người, chảy nước mũi, đau tai à Tác nhân nghĩ đến là vi khuẩn không điển hình, thường gặp nhất là Mycoplasma pneumoniae và Legionella. Nhưng bệnh nhân này không có yếu tố nguy cơ tiếp xúc với đất hoặc nước dơ, không có triệu chứng đường tiêu hóa như buồn nôn – nôn – tiêu lỏng nên ít nghĩ đến Legionell à Chọn đáp án Mycoplasma pneumoniae.

Bệnh nhân trên có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn không điển hình, do đó kháng sinh đầu tay là kháng sinh nhóm Macrolid bao gồm: Clarythromycin, Azithromycin, Erythromycin à Chọn đáp án D.

Còn những kháng sinh khác thuộc họ beta-lactam (amoxicillin và cefuroxime) thì không thể diệt vi khuẩn không điển hình do đây là những kháng sinh đánh vào thành vi khuẩn, mà vi khuẩn không điển hình không có thành tế bào à Không nhạy với kháng sinh họ beta-lactam.

Bệnh nhân này có triệu chứng sau khi đã nằm viện cách đây 3 ngày à có yếu tố liên quan đến bệnh viện, ngoài ra những bệnh nhân nằm viện trong vòng cách đây 3 tháng có sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch (bệnh nhân phẫu thuật sẽ sử dụng thuốc giảm đau) à Có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (ví dụ như MRSA hoặc Psedomonas) nên thường được xếp vào viêm phổi bệnh viện để có thể định hướng kháng sinh điều trị.

Không chọn viêm phổi thở máy do bệnh nhân không xuất hiện triệu chứng sau khi đặt nội khí quản trên 48 giờ, không chọn đáp án viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế do hiện tại các cập nhật mới không sử dụng thuật ngữ này.

Trên những bệnh nhân nghiện rượu có yếu tố nguy cơ nhiễm S.pneumoniae, H.influenza, Klebsiella pneumonia dựa theo những bằng chứng trên nghiên cứu. Có thể tham khảo những yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn theo tra cứu bảng sau:

Trên những bệnh nhân viêm phổi, sẽ có tình trạng tăng khuynh áp oxy qua thành phế nang mao mạch (AaDO2) do có 1 lớp dịch viêm trong phế nang làm cản trở oxy từ phế nang xuyên qua màng mao mạch, do đó oxy trong phế nang tăng còn oxy trong mạch máu lại giảm, mà AaDO2 chính là sự khác biệt nồng độ oxy giữa 2 vùng này.

Oxy không thể nào khuếch tán làm cho oxy trong máu giảm và bệnh nhân có triệu chứng khó thở. Ngoài ra, viêm phổi là 1 tình trạng viêm nên thường sẽ làm bệnh nhân tăng tần số thở à do đó CO₂ sẽ thường bị giảm đi do thải ra nhiều nên CO₂ sẽ không tăng hoặc thậm chí hơi giảm.

Bệnh nhân viêm phổi khi nhập cấp cứu thì việc đầu tiên làm là đo SpO2 để có thể chẩn đoán một số biến chứng cấp trong viêm phổi như suy hô hấp cấp, tràn dịch màng và theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Sau khi bác sĩ thăm khám và đưa ra chẩn đoán sơ bộ là viêm phổi thì bác sĩ mới đưa ra các chỉ định xét nghiệm như huyết học, sinh hóa, cấy đàm và cấy máu. Kháng sinh sẽ được sử dụng sớm cho bệnh nhân viêm phổi (trong vòng 4 giờ sau khi nhập viện) nhưng phải sau bước cấy đàm và cấy máu nên không ưu tiên là bước đầu tiên khi tiếp cận bệnh nhân viêm phổi.

Với một bệnh nhân viêm phổi khi đang điều trị nhưng đột ngột lâm sàng xấu hơn (trong trường hợp này là khó thở nhiều hơn) thì có những khả năng sau đây được đặt ra:

·       Viêm phổi kém đáp ứng điều trị

·       Viêm phổi xảy ra các biến chứng cấp tính: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng huyết.

·       Viêm phổi diễn tiến nặng đến ARDS

Khi đó để chẩn đoán các biến chứng một cách nhanh chóng nhất, ta cần xét nghiệ Xquang phổi chụp tại giường cho bệnh nhân để loại trừ các biến chứng, đồng thời thực hiện khí máu để đánh giá tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân.

MSCT là một xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn đoán biến chứng của viêm phổi cũng như chẩn đoán ARDS nhưng cần có thời gian để xét nghiệm à Không ưu tiên làm ngay

Nuôi cấy đàm và kháng sinh đồ cũng sẽ được thực hiện nếu nghĩ đến tình trạng bội nhiễm thêm vi khuẩn mới hoặc bệnh nhân có tình trạng viêm phổi nặng hơn nhưng không được làm ưu tiên khẩn cấp trong tình huống này.

Bệnh nhân sốt cao, ho đàm và ran nổ 2 phổi nên khả năng cao bệnh nhân có tình trạng viêm phổi. SpO2 75% nên chắc chắc có tình trạng suy hô hấp. Bệnh nhân lơ mơ + tụt huyết áp + suy hố hấp à Chẩn đoán sơ bộ sốc nhiễm khuẩn, để chuẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn cần dựa vào thang điểm SOFA.

Chẩn đoán sơ bộ ở bệnh nhân này là sốc nhiễm khuẩn và suy hô hấp, do đó tế bào trong cơ thể bệnh nhân sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí và tạo ra acid lactic , dẫn đến tình trạng toan chuyển hóa.

Kháng sinh phụ thuộc nồng độ có đặc điểm là khi nồng độ kháng sinh đạt đến nồng độ đỉnh (Cmax) thì sẽ có tác dụng diệt khuẩn, do đó trong ngày chỉ cần đạt đến Cmax là xong, nên nhóm thuốc này chỉ cần dùng 1-2 lần/ngày. Khi chức năng thận giảm thì để giảm thuốc trong nhóm này thì cần giữa liều và tăng khoảng cách liều.

Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là vi khuẩn sống thường trú trên da, nên nếu có vết thương ngoài da thì tụ cầu vàng sẽ đi vào máu và nếu đến phổi sẽ gây viêm phổi.

Đặc tính của nhóm vi khuẩn này là khả năng tiết ra ESBL có khả năng phân hủy trực tiếp nhiều loại kháng sinh như penicilin, cephalosporin từ thế hệ 1 tới thế hệ 4 và aztreonam, nhưng trừ carbapenem. Carbapenem là nhóm kháng sinh mạnh, bao gồm Meropenem và Imipenem.

Viêm phổi mô kẽ có đặc điểm trên Xquang là thâm nhiễm dạng lưới và nốt mờ lan tỏa, tác nhân thường gặp là do siêu vi hoặc vi khuẩn không điển hình. Do đó đáp án D là không chính xác.

Viêm phổi bệnh viện là cách phân chia để chỉ những tình trạng viêm phổi xảy ra liên quan đến bệnh viện và sau nhập viện 48 giờ, thường do các tác nhân đa kháng như vi khuẩn gram âm (Klebsiella), trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng… Yếu tố thuận lợi là trào ngược dịch dạ dày là đúng do bệnh nhân dễ nhiễm các vi khuẩn gram âm đường ruột.

Tiêu chuẩn phụ trong đánh giá ATS có 9 tiêu chuẩn là: tri giác, nhiệt độ <36oC, hạ huyết áp cần bù dịch tích cực, nhịp thở >30 l/ph, Xquang có nhiều vùng tổn thương, BUN>20 mg/dl, PaO2/FiO2 <250, bạch cầu <4K và tiểu cầu <100K.

Bệnh nhân này có 3 yếu tố đó là: nhịp thở >30 l/ph, BUN>20 mg/dl, P/F = 50/0.32 = 156 <250.

Các tác nhân không điển hình bao gồm: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella. Trong đó Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gặp nhiều nhất gây ra bệnh cảnh viêm phổi không điển hình.

Các bệnh nhân viêm phổi có chỉ định điều trị ngoại trú thì các tác nhân thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, H.influenza.

Trong phác đồ điều trị ngoại trú cho các đối tượng không có kèm theo bệnh đồng mắc, ta sử dụng Amoxicillin để nhắm vào Streptococcus pneumoniae và H.influenza, hoặc sử dụng Macrolide để nhắm vào những vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).