Bệnh nhân xơ gan chỉ cần HBsAg (+) sẽ cần dùng kháng HBV, lý do là những đợt tiến triển cấp của xơ gan dù bất kỳ nguyên nhân gì (trong đó có HBV) đều khiến diễn biến suy chức năng TB gan tệ hại

Người mẹ mang HBV có tỷ lệ mẹ truyền mầm bệnh cho con chỉ chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 1%) trong 3 tháng đầu, 10% trong 3 tháng giữa, nghiêm trọng hơn tỷ lệ người mẹ truyền mầm bệnh cho con lên tới từ 60-70% ở 3 tháng cuối. vì vậy dù không bị viêm gan thì với nồng độ virus cao sẽ nên dùng kháng HBV cho mẹ ở 3 tháng cuối để giảm nguy cơ lây cho con và giảm viêm gan tối cấp gđ chu sinh.

3 tháng cuối thai kỳ là mốc lây nhiễm quan trọng của HBV qua rau thai, sau đó virus tiếp tục hiện diện trong sữa mẹ. dù chưa có bằng chứng lây truyền HBV qua sữa khi cho con bú nhưng mốc 12 tuần sau sinh được cho là an toàn để giảm thiểu các nguy cơ viêm gan tối cấp giai đoạn chu sinh và viêm gan cấp nặng do HBV khi trẻ còn quá nhỏ < 3 tháng tuổi hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh.

Thời gian điều trị HCV là thường cố định tùy genotype, thông thường 8-24 tuần. Sau khi kết thúc liệu trình, việc bệnh nhân có đáp ứng virus bền vững (SRV) có thể đạt được ở ≥ 90% BN nhiễm HCV biểu hiện bằng nồng độ HCV RNA không phát hiện được hoặc + dưới ngưỡng lúc 12 tuần sau khi hoàn thành điều trị.

Một số thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp kiểu gen DAAs cho kết quả tốt, ít tác dụng phụ và rút ngắn tgian điều trị còn khoảng 8 tuần. vd: Mavyret (glecaprevir + pibrentasvir)

Thông dụng nhất phải kể đến các thuốc kháng virus đường uống và còn hiệu quả lâm sàng: tenofovir, entecavir

Điều trị HBV thông thường được bắt đầu khi có đủ cả 3 yếu tố: bằng chứng nhiễm mạn, sự viêm-hoại tử tế bào gan, sự nhân lên đủ nhiều của virus

trên những BN có HBV-DNA > 200 copies/ml được điều trị bằng Lamivudine thì 60% đã phát triển kháng thuốc ở thời điểm 24 tuần. Entercavir sử dụng khi CCĐ tenofovir hay adefovir, nhưng tỷ lệ kháng thuốc của entercavir cao hơn 50% khi điều trị lâu dài. TDF và TAF đều là tiền chất của Tenofovir nhưng TAF đc FDA 2016 công nhận là tenofovir thế hệ mới, hiệu quả cao, xâm nhập tốtTB gan và an toàn trên thận, xương so với TDF. Tuy nhiên giá thành TAF đắt và không phải tuyến y tế nào cũng có.

Trước đây trong thai kỳ ưu tiên sử dụng Lamivudine để giảm thiểu nguy cơ cho thai. Tuy nhiên với bằng chứng thực tế về sự an toàn của TDF, TAF trong thai kỳ sau thời gian dài theo dõi, hiện nay việc sử dụng TDF hoàn toàn được cho phép trong suốt thai kỳ, TAF trong gđ cuối thai kỳ > 28w (chưa có dữ liệu về sự an toàn và hiệu quả của TAF gđ < 14w và 14-28w).

Entecavir chống chỉ định ở phụ nữ mang thai, cho con bú và trẻ em < 16t

Interferon gây quái thai, xảy ra phản ứng phụ ở trẻ bú mẹ, CCĐ ở cả nam giới có bạn tình là phụ nữ mang thai.

HAV, HEV chỉ gây viêm gan cấp

HBV-DNA cho biết có bao nhiêu copies/ml máu, điều này thể hiện độ nhiều của virus, sự sinh sản của nó và có ý nghĩa quyết định điều trị khi kết hợp bằng chứng mạn và bằng chứng viêm gan-hoại tử tế bào gan.

Đọc thêm phần giải đáp câu 1.

Trường hợp HBeAg âm cần cảnh giác virus đột biến, vì vậy tỷ lệ phát hiện thấy virus có thể thấp hơn thực tế hiện diện của virus trong máu. Do đó ngưỡng điều trị sẽ được hạ thấp chỉ cần HBV-DNA từ 10⁴. Tuy nhiên vẫn cần có bằng chứng viêm-hoại tử TB gan với ALT ≥ 2xULN

Mục tiêu chuyển HBsAg từ + sang – gần như không đạt được trên lâm sàng, do đó nó ko được xét là mục tiêu điều trị của VGB

Xem câu 7

Adefovir là thuốc kháng virus thế hệ cũ, nhiều tác dụng phụ, ko dùng đc cho phụ nữ mang thai, người cao tuổi, suy thận do đó từ khi tenofovir và entecavir ra đời việc sử dụng các thuốc kháng virus thế hệ mới dần chiếm ưu thế.

Liều thông thường của entecavir là 0,5mg/ngày. Khi BN đề kháng Lamivudine đã dùng trước đó thì liều khuyến nghị của entecavir là 1mg/ngày (tuy nhiên nên phối hợp với thuốc kháng hơn đơn trị entecavir)

Ở bệnh nhân có bệnh gan mất bù các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng liên quan đến gan với tần số tích lũy 69%.

Entecavir ko có sự khác biệt trong hồ sơ an toàn liên quan tuổi, giới tính.

1/2016 FDA chấp thuận cho 2 loại DAAs mới là Elbasvir 50mg và Grazoprevir 100mg điều trị VGC genotype 1,4 trong 12w. Zepatier là viên phối hợp 2 thành phần trên.

DAAs, Interferon, Peg-inter hay Ribavirine đều là các thuốc tham gia vào điều trị VGC. Tuy nhiên hiện tại với việc phát triển các DAAs dạng uống, thời gian điều trị ngắn hơn, hiệu quả cao lại ít tác dụng phụ.

Đo độ xơ hóa có giá trị xấp xỉ sinh thiết gan trong chẩn đoán gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn/xơ gan thông qua độ cứng & độ nhiễm mỡ của gan mà không xâm lấn và không có bất kỳ tác dụng phụ nào.

Thuốc điều trị cho tất cả các kiểu gen:

Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir) x 12w;

Mavyret (glecaprevir/pibrentasvir) x 8,12,16w;

Vosevi (sofosbuvir/velpatasvir/voxilapresvir) x12w ở BN ko xơ gan/xơ gan còn bù.

Áp dụng sơ đồ phòng lây truyền chu sinh (slide 44) + Thuốc an toàn trong thai kỳ (câu 2)

Interferon được khuyến khích ở phụ nữ VGB có nhu cầu mang thai sớm và các đối tượng thất bại liệu pháp kháng HBV đường uống, người đồng nhiễm HBV và HDV. Riêng với trẻ em khuyến cáo cho lứa tuổi sau 12t.

Đối tượng cao tuổi gắn bó với nguy cơ tác dụng phụ lên gan thận. xem thêm câu 14 về entecavir

Kết hợp câu 3

Xem câu 3

Tỷ lệ xơ gan, ung thư gan do HCV rất cao, và không có nhiễm HCV mà không gây bệnh. Do đó cần điều trị cho tất cả BN.

SLB liên quan đến tích tụ chất béo (giảm tổng hợp VLDL, tăng tổng hợp triglyceride do giảm quá trình oxy hóa các acid béo hoặc tăng giải phóng acid béo tự do từ gan) ở gan, viêm (hậu quả tổn thương các chất peroxide hóa lipid màng TB) -> kích thích các TB hình sao ở gan -> xơ hóa

Bằng chứng cho thấy Thiazolidinedione, Vit E (CCĐ ở BN ĐTĐ) giúp điều chỉnh các bất thường sinh hóa và mô học trong NASH nhưng ko cải thiện xơ hóa.

PPAR_alpha (thụ thể alpha được kích hoạt bằng chất tăng sinh peroxisome), GLP-1 (thuốc điều biến peptide-1 giống glucagon, phối tử thụ thể farnesoid X (FXR): giải quyết NASH, đảo ngược tình trạng xơ hóa

Ursodeoxycholic, metronidazole, metformin, betain, glucagon, truyền glutamine  chưa đc chứng minh có hiệu quả thực sự.

Cơ sở điều trị dựa trên sinh lý bệnh ở câu 25

Các phối hợp dùng cho genotype 1 gồm:

Daklinza (daclatasvir) + Sovaldi/ Ribavirin; Harvoni (ledi/sofo); Olysio (simprevir) + Sovaldi (sofo); Viekira Pak (ombitasvir/paritaprevir/ ritonavir; dasabuvir) + Ribavirin (nếu kiểu gen 1a); Zepatier (elbasvir/grazoprevir) + Ribavirin

Xem câu 8